医療における問診:その内容、進め方、そしてなぜ欠かせないのか

医療における問診は、身体診察や機器を用いた検査とともに、病気の診断へと至る道のりの始まりです。

医療における問診とは

アナムネーシス(イタリア語で問診を意味するanamnesi)という言葉は、ギリシャ語のἀνάμνησιςに由来し、anà(再び)とmnesis(記憶)から成り立っています。文字どおりには「記憶に呼び戻すこと」を意味します。プラトンはこの言葉を、魂がすでに出会ったものを取り戻すこととしての知識を表すために使いました。医療では、この概念はとても具体的なものになります。問診とは、医師が患者さんを診察する前に、腕に触れる前に、どんな検査を指示する前にも、患者さんの病歴を再構成するために行う、構造化された聞き取りのことです。

問診は診断の過程の最初の行為であり、多くの場合、最も決定的なものです。パドヴァ大学で症候学を教えてくれた私の恩師、Girolami教授とFederspil教授は、問診が診断の50%を占めると繰り返し言っていました。学生のころの私には、それが大げさに思えました。しかし、何年も臨床に携わった今、お二人が正しかったと認めざるをえません — そして、現代のいくつかの推計では、その数字は70〜80%にまで上がっています。

理由は単純です。症状には背景があり、その背景とは患者さんという人の全体です。家族歴に心筋梗塞がある50代の喫煙者の胸痛は、運動のあとの20代のスポーツ好きの女性の同じ胸痛とは、まったく違う重みを持ちます。客観的なデータはあとから来ます。まず語りが先なのです。

問診の目的

問診の目的は、患者さんに関する役に立ちうるすべての情報を集めて、その人と現在の問題を全体として把握し、それによって、のちに身体診察、画像検査、臨床検査による確認のための検査で検証する一連の診断仮説を、この段階ですでに立てられるようにすることです。

問診の進め方

「古典的な」問診は、医師と患者さんの一対一の対話で行われます。対話は、必要な情報を得るのに必要なだけの時間をかけて、静かで人目につかない場所で行われます。そうすることで、患者さんが自分のことをできるだけうまく話せる最良の状態をつくるのです。

問診では、その人の生活のあらゆる側面について質問します。便宜上、私たちは問診を伝統的な領域に分けています。家族歴、生活歴、そして病気の歴史(既往歴と現病歴)です。

家族歴

家族歴では、その人と血のつながった家族の健康状態や、家族がかかった病気を確認します。

一般的には、ほかの家族が亡くなった原因や、遺伝性の病気の有無に注目し、本人の特定の症状を説明できるような状況が家族の中にあるかどうかを理解しようとします。

一つの例は、家族に心血管疾患の歴史がある場合です。これは、診察を受けている本人にも、現在または将来、心血管の問題が起こるリスクを評価するのに役立ちます。家族歴だけで病気の診断がつくこともあります。多くの病気は遺伝によって伝わる(つまり、親から子へ受け継がれることによる)からです。情報を丁寧に集めることで、臨床的な疑いを特定の方向に向け、それを検査で確認することができます。

患者さんの全般的な歴史

生活歴には、患者さんの習慣に関するすべての情報が含まれます。住んでいる場所、生活習慣、仕事の種類、全般的な習慣、くり返される行動などです。喫煙の習慣やたばこの煙に強くさらされていること、大気汚染、食生活、睡眠の質、便通の規則正しさも重要です。患者さんの生活や習慣の中から、現在の健康状態に関係する要素を見つけ出すために、すべてが役に立ちます。

この場合の典型的な例は、発熱と肝機能の異常があって受診した患者さんです。経験のある臨床医は、生活習慣や旅行歴について尋ねることで、レプトスピラ(Leptospira)感染症を疑わせるリスクのある行動(たとえば漁師という職業)を見つけ出すことができます。この情報を得ることは、ほかの検査結果が出るのを待つあいだに最も適切な治療を選ぶうえで、決定的になることがあります。

病気の歴史:過去と現在

既往歴では、その人が過去にかかったすべての病気(入院や手術を含みます)や、出生時、または人生の中でより繊細な時期(子どもの場合は出生、授乳期、歯が生える時期、思春期)に起こった問題を調べます。

問診におけるコミュニケーションと対話の大切さ

ここまで説明してきたことから、できるかぎり良い問診を行うには、時間、エネルギー、対話、そしてお互いの関心が必要であることがわかります。医師と患者さんのあいだに良い協力関係をつくることが欠かせません。特に、患者さんが適切な環境でくつろいでいられることが必要です。そうすれば、本人が役に立たないと思っていたような細かいこと — ただし現れている症状に関係すること — も含めて、医師にできるだけ漏れなく伝えることができます。伝えられる情報が正確であるほど、正確な診断の可能性が高くなるからです。良い対話は双方にとって実りあるものになります。関わる人たちの共通の関心は、最良の診断に、そして患者さんの健康のための最良の治療にたどり着くことだからです。

対話のあいだ、医師の分析は批判的でなければなりません。患者さんが話す症状や出来事をただ並べるだけではなく、表面だけにとどまらないものをとらえられるよう、情報を整理し直し、注意を払う必要があります。

より一般的には、現在の問題について尋ねられる典型的な質問は、いわゆる「5W」のうちの4つにまとめることができます。

• What:患者さんが「何を」感じているか、どのような不調か。
• Where:不調が「どこに」あるか、特定できるなら体のどの部分か。
• When:問題が「いつ」始まったか、時間の流れに沿って。
• How:不調が「どのように」現れたか、何かの動作や出来事のあとだったか。

問診から診断へ

問診で集められた情報は、ただ記録されるだけではありません。その場で次々に検討されていきます。医師は段階的に臨床推論を組み立てていきます。患者さんの答えの一つひとつが、仮説の範囲を狭めたり広げたりするのです。このプロセス — 問診から臨床的な疑いへ、次に身体診察へ、さらに機器を用いた検査へ — が、臨床の方法を支える骨組みです。

問診からは、候補となる診断仮説のリストが生まれます。これが鑑別診断です。その後の一つひとつのステップは、そのうちのいくつかを除外し、ほかのものを強めるためにあります。正確な問診がなければ、検査はでたらめに選ばれるおそれがあります — 費用がかかり、ときに役に立たず、ときには誤った方向に導くことさえあります。

問診、症候学、身体診察からなる診断のまとまり全体が、その後の予後の判断につながり、必要な場合には予防措置の方針にもつながります。

特別な状況での問診

救急での問診

時間が限られているとき、問診は凝縮されます。救急外来や集中治療室(ICU)では、AMPLEという頭字語が使われます。

A — Allergies:既知のアレルギー、特に薬や造影剤に対するもの。
M — Medications:服薬歴(現在使っている薬)。
P — Past medical history:重要な既往歴。
L — Last meal:最後の食事(麻酔の管理と誤嚥のリスクの評価に欠かせません)。
E — Events:入院の前の数時間に何が起こったか。

集中治療室で、患者さんが気管挿管され意識のない状態で運ばれてきた場合、問診は調査の仕事になります。主治医に電話し、電子健康記録(イタリアの電子カルテ制度)を確認し、付き添っている家族に尋ね、医療用のブレスレットを探さなければなりません。得られた情報の断片の一つひとつが、最も重要な数時間に診断と治療の方向を決めることのできるパズルの一片です。

小児の問診

小さな子どもの問診では、主役は親です。質問の中心は、精神運動発達、体重の推移、受けた予防接種、食事、行動、そして最近の変化に移ります。もう少し大きな子どもでは、親が同席していても、本人に直接話してもらうことが大切です。子どもは、親が伝えないことに気づいているからです。

高齢者の問診

高齢の患者さんでは、主に3つの理由で問診が複雑になります。多剤併用(多くの場合5〜10種類の薬を使っており、書かれた一覧がないと相互作用を再構成するのが難しいこと)、話の信頼性に影響しうる認知機能の低下、そして症状の感じ方の低下です — 高齢の患者さんは、重い急性の病気であっても、若い成人より痛みを訴えないことがよくあります。介護者に加わってもらうことは補助的なものではなく、多くの場合、欠かせません。

よくある間違いと患者さんへのアドバイス

問診の質は、患者さんにも左右されます。診察をより効果的にするための行動を紹介します。

薬の一覧を書いて持ってきてください。薬の商品名は覚えにくく、混同しやすいものです。名前、用量、服用回数を書いた一枚の紙は、記憶を頼りに5分かけて思い出すことよりも価値があります。

恥ずかしいからといって情報を省かないでください。飲酒、性に関する習慣、薬物などの使用、心の問題は、医学的に重要な情報です。医師は評価を下すのではなく、そうしたデータを使って、できるかぎり正確な診断を組み立てます。

「確かではない」アレルギーも伝えてください。過去に薬を使ったあとで反応が出たことがあれば — 軽いものでも、確かな診断がなくても — 伝えるべきです。疑いには対処できますが、伝えられなかったアレルギーは緊急事態になりえます。

診断名ではなく、症状を説明してください。「食後に胸骨のあたりが焼けるように痛み、横になると悪化します」のほうが、「逆流があります」よりも役に立ちます。診断をつけるのは医師であり、症状を語るのは患者さんの役割です。

よくある質問(FAQ)

問診にはどのくらい時間がかかりますか?

状況によります。家庭医の診察では10〜15分、専門医による詳しい初診では30〜40分かかることもあります。救急での問診は、AMPLEのプロトコルを使って2〜3分に凝縮されることもあります。所要時間は質の指標ではありません。経験のある医師は、話された症状に合わせて質問を絞り込み、数分で重要な情報を集めます。

恥ずかしいことも含めて、医師にすべて話さなければなりませんか?

はい、心配せずに話してください。医療上の守秘は、職業倫理上および法律上の義務です。生活習慣、習慣、性生活、薬物などの使用に関する情報は、同意なしに共有されることはなく、多くの場合、臨床的に決定的な意味を持ちます。診察のときの恥ずかしさは一時的なものです。情報が不十分なために診断が見逃されると、長く続く結果を招くことがあります。

問診は検査の代わりになりますか?

いいえ。問診は検査の代わりになるのではなく、検査の方向を決めるものです。正確な問診によって適切な検査を選ぶことができ、不要な検査を避け、時間と費用を減らすことができます。問診は、一般的な検査の一覧を、目的のはっきりした診断の過程に変えるフィルターなのです。

診察の前に準備をしておいてもよいですか?

もちろんです。薬とその用量を書いた一覧、過去の病気と手術の記録、症状についての短いメモ(いつ現れたか、どのように変化したか、何で悪化するか)を持っていくと、診察は双方にとってより効率的で実りあるやりとりになります。

参考文献:

• Bates. Esame obiettivo e Anamnesi(ベイツ 身体診察と問診) Lynn S. Bickley著、N. Montano編(イタリア語版)
• Guida professionale di anatomia e fisiologia. Anamnesi(解剖学・生理学の専門ガイド:問診) C. Marchegiani著