症候学とは:何のためにあり、医師はどのように体を読み取るのか

症候学とは

症候学は、臨床徴候、つまり病気や生理的な変化が外から確認できる形で客観的に現れたものを研究する学問です。この言葉は「徴候」を意味するギリシャ語のsemeion(σημεῖον)に由来します。実際には、症候学は医師が患者さんの体を読み取るための技術であり、科学です。

まず、よく混同される2つの概念、徴候と症状をはっきり区別することが大切です。症状は、患者さんが主観的に訴えるものです(痛み、吐き気、だるさ)。徴候は、医師が身体診察の際に客観的にとらえるものです。症候学が扱うのはまさに後者、つまり徴候をどのようにとらえ、解釈し、診断に向かう推論に組み込むかです。

症候学の歴史を少し

症候学の伝統は、医学そのものと同じくらい古いものです。ヒポクラテス(Hippocrates、紀元前5世紀)はすでに「ヒポクラテス顔貌」、つまり死に瀕した患者さんのやつれて土気色になった顔を、予後不良の徴候として記述していました。これは臨床徴候の系統的な観察であり、道具はありませんでしたが、驚くほど効果的でした。

本当の飛躍が起きたのは1816年、René Laennecが聴診器を発明したときです。それ以前、聴診は直接行われていました(患者さんの胸に耳を当てる方法)。Laennecは、丸めた紙の筒が心臓の音を大きくすることに気づきました。こうして機器による診察法が生まれました。それ以来、医師の世代ごとに道具箱に新しい道具が加わっていきました。検眼鏡、打腱器、血圧測定、心電計です。

今日では、POCUS(Point-Of-Care UltraSound、ポイントオブケア超音波)、つまり診察している医師が患者さんのベッドサイドで直接行う超音波検査が、最新の進化です。患者さんを移動させることなく、心臓、肺、腹部をリアルタイムで見ることができる、超音波の聴診器です。

身体診察法:4つの基本的な手技

身体診察は4つの手技に基づいており、常に視診・触診・打診・聴診の順で行います。ただし重要な例外があります。腹部では、腸の音を聞く前にそれを変化させないよう、打診と触診は聴診の後に行います。

視診

視診は、患者さんを目で系統的に評価することです。患者さんが診察室や病室に入ってきた瞬間から始まります。歩き方、姿勢、皮膚の色、呼吸です。最も「テクノロジー」から遠く見えるため最も過小評価されている手技ですが、膨大な量の情報を含んでいます。

黄疸(皮膚と強膜が黄色くなること)は、すぐに肝胆道系の病気や溶血性の病気を考えさせる、目に見える徴候です。中心性チアノーゼ(唇と舌が青紫色になること)は、重い低酸素血症を示します。目で見てわかる下肢の下垂部の浮腫(むくみ)は、心不全や低アルブミン血症を示唆します。神経学では、まぶたの垂れ下がり(眼瞼下垂)や笑顔の左右非対称が、患者さんに触れる前から視診で明らかになります。

触診

触診は臨床的な触覚です。手で体の浅い部分と深い部分の構造を調べることです。浅い触診(最初の2〜3 cm、痛み、温度、皮膚の硬さを評価するため)と深い触診(3 cmより深く、腹部の臓器、リンパ節、しこりに到達するため)に分けられます。

腹部の触診は、最も多くの情報が得られる使い方です。筋性防御、つまり触診に反応して腹直筋が不随意に収縮することは、腹膜刺激症状の徴候です。腹膜炎がすでに起きているか、差し迫っていることを示します。触れることのできる肝腫大(肝臓が肋骨の縁を2横指を超えて越えている状態)は、うっ血性、感染性、または腫瘍性の肝腫大を考えさせます。外科での研修の年月の間、硬くて表面が不整なしこりと単に大きくなった臓器との違いを「感じ取る」ことを学んだのは、最も身になった訓練の一つでした。どのような画像検査も、その感覚の代わりにはなりません。

打診

打診は、一方の手の中指(打診板の役割をします)の背を、もう一方の手の中指で叩いて体の表面から音を生じさせ、その音を解釈する手技です。基準となる音は次のとおりです。鼓音(太鼓のような空洞の音で、腸のような中空の構造の中の空気によるもの)、濁音(こもった音で、液体や充実性の実質があることによるもの)、過共鳴音(通常より響く音で、肺気腫のように空気が多すぎることによるもの)です。

胸部の打診によって、肺の境界を推定し、胸水(呼吸によって移動しない肺底部の濁音)を見つけ、気胸(片側の過共鳴音)を疑うことができます。短時間ででき、費用がかからず、道具も必要としないため、資源の乏しい環境でも欠かせない手技であり続けています。

聴診

聴診は、聴診器を用いて体の音を評価することです。主な対象は、胸部(肺と心臓の音)、腹部(腸の蠕動音、大動脈と腎動脈の血管雑音)、頸部の血管(頸動脈の血管雑音)です。

肺の病的な音には、正確な名前がついています。捻髪音(面ファスナーをはがすときのような細かい音で、肺炎や肺水腫でみられます)、笛音・喘鳴(喘息のように気管支の収縮を示唆します)、ラ音(湿った音で、分泌物の多い気管支炎でみられます)です。心臓の聴診では、弁膜の心雑音、心膜摩擦音、心室性ギャロップのような過剰心音がわかります。これらは、どのような問診票にも及ばない精度で、その背後にある病態生理を反映する徴候です。

機器による診察法

身体診察法と並んで、体が医師の感覚に直接は示さない徴候をとらえるためにテクノロジーを用いる、機器による診察法があります。

臨床検査

血液と尿は症候学の延長です。検査値は生化学的な徴候です。トロポニンの上昇は心筋壊死の生化学的な徴候です。BNP(ナトリウム利尿ペプチド)は、心不全で心室の壁が引き伸ばされていることを示す生化学的な徴候です。クレアチニンは、糸球体濾過量の低下を示す生化学的な徴候です。これらの値は、決して単独で解釈するのではなく、身体的な徴候とまったく同じように、常に臨床像と関連づけて解釈します。

画像診断

X線検査、CT、MRI、超音波検査は、体が外には見せない次元にまで症候学を広げます。胸部CTは肺の区域をミリメートル単位の解像度で示し、心臓MRIは心室の機能を数値で評価し、心筋の瘢痕を特定します。画像検査を依頼する医師は、症候学的な仮説を持っていなければなりません。仮説がなければ、画像診断は正当化できない費用と危険(放射線)を伴う、あてのない探索になってしまいます。

機能検査

呼吸機能検査(スパイロメトリー)は、フローボリューム曲線によって肺の機能を測定します。閉塞性パターン(1秒量(FEV1)の低下と、FEV1/努力肺活量(FVC)比70%未満)は、喘息と慢性閉塞性肺疾患(COPD)の機能的な徴候です。心電図は心臓の活動を示す電気的な徴候です。ST上昇は、進行中の心筋梗塞の心電図上の特徴です。これらの機能検査は機器による徴候であり、同じ症候学の考え方に従って身体的な徴候と組み合わせることができます。

症候学と臨床推論はどのように結びつくのか

症候学だけでは診断は生まれません。生まれるのは仮説です。徴候を診断に変えるのは臨床推論です。つまり、確率に基づく推論、問診で集めた病歴との照合、診断のための検査による確認です。その過程は常に、問診→症候学/身体診察→検査→診断→鑑別診断です。症候学はこの鎖の2番目の輪にあたりますが、ほかのすべての輪の方向を決める輪です。正しくとらえた徴候は鑑別診断リストを絞り込みます。見落とされたり誤って解釈されたりした徴候は、鎖全体を間違った方向へ進ませることがあります。

最も重要な臨床徴候

腹部の徴候(ブルンベルグ徴候、マーフィー徴候)

ブルンベルグ徴候(反跳痛)は、腹部の症候学全体の中でも最も重要な徴候の一つです。腹部をゆっくり押してから急に手を離して誘発します。押したときより離したときのほうが痛みが強ければ陽性で、腹膜刺激症状を示します。

マーフィー徴候は、胆嚢の位置に当たる右の肋骨の縁の下に手を置き、患者さんに深く息を吸ってもらうことで誘発します。下がってきた胆嚢が医師の指に当たり、急な痛みが生じて息を吸うのが止まります。急性胆嚢炎の典型的な徴候です。

腎臓の徴候(Giordano)

CVA叩打痛(Giordano徴候)は、握りこぶしで患者さんの脇腹(肋骨脊柱角)を叩いて誘発します。鋭い痛みが生じれば陽性で、急性の腎臓の病気(腎盂腎炎、尿管結石)を考えます。すばやく行え、座ったままでも可能で、数秒で尿路について貴重な情報が得られる徴候です。

神経学的な徴候

神経の症候学は、その豊かさから独立した章に値します。ケルニッヒ徴候(股関節を90°曲げた状態でひざを伸ばすことができない)とブルジンスキー徴候(首を前に曲げたときに両ひざが不随意に曲がる)は、髄膜刺激症状を示します。バビンスキー徴候(足の裏を刺激したときに足の親指が反り返る)は、錐体路の障害の徴候です。筋力、感覚、反射、協調運動の評価は神経系の機能の地図であり、高度な道具がなくても読み取ることができます。

症候学とテクノロジー:今日なにが変わっているのか

POCUS(Point-Of-Care UltraSound)は、この20年の静かな革命です。スマートフォンほどの大きさの携帯型プローブによって、医師は患者さんを移動させることなく、放射線科の予約を待つこともなく、ベッドサイドで、拍動する心臓、肺、腹部をリアルタイムで見ることができます。救急外来と集中治療室(ICU)では、POCUSによって心嚢液貯留、緊張性気胸、深部静脈血栓症の診断にかかる時間が短くなりました。

今日では遠隔医療によって、離れた場所から症候学的な遠隔診察を行うことができます。患者さんがスマートフォンにつないだデジタル耳鏡を使い、医師は離れた場所から鼓膜を見ます。人工知能(AI)のシステムは、経験豊富な皮膚科医に匹敵する精度で皮膚の画像を解析します。こうしたテクノロジーは症候学を広げますが、その代わりにはなりません。何を探すべきかわからない医師は、どのテクノロジーを依頼すべきかもわからないからです。

よくある質問

徴候と症状の違いは何ですか?

症状は主観的なものです。患者さんが感じて訴えるもの(痛み、吐き気、疲れ)です。徴候は客観的なものです。医師が診察の際にとらえるもの(高い血圧、黄疸、項部硬直)です。この区別が臨床的に重要なのは、症状は患者さんの感じ方に左右されるのに対し、徴候は(基本的に)測定でき、観察者が違っても同じように再現できるからです。

「症候学的所見が陽性」とはどういう意味ですか?

臨床の言葉で「症候学的所見が陽性」とは、身体診察で病的な徴候が見つかった(異常所見あり)ことを意味します。「腹部の症候学的所見が陽性」という表現は、触診、打診、聴診で何か異常が見つかったことを示しており、結果が「よい」という意味ではありません。ここでの「陽性」という言葉は日常の使い方と反対の意味を持つため、医師と患者さんのコミュニケーションで最も混乱を招く専門用語の一つです。

患者さんは症候学を知っておく必要がありますか?

その恩恵を受けるために、手技を知っている必要はありません。しかし、医師が特定の徴候を探していることを知り、それが見つかったら何を意味するのかを理解することは、患者さんが診察に積極的に協力する助けになります。CVA叩打痛(Giordano徴候)とは何かを知っている患者さんは、「ここを押したときと、押すのをやめたときと、どちらがより痛みますか?」という質問により正確に答えられます。知識を共有することで、身体診察の質が高まります。