身体診察とは:どのように行い、なぜ診断に欠かせないのか

身体診察:診断への第2のステップ

身体診察は、医師が病気の診断に向かって進む第2のステップです。

医師が問診を行った後、問題の診断へと至る道の第2の段階が身体診察です。つまり、患者さんの体を直接調べて客観的な臨床徴候を探すことです。

「身体診察」とは何ですか?

身体診察とは、患者さんを「症候学的に」調べること、つまり体に現れる徴候を探すことです。徴候は客観的なデータであり、医師の感覚、すなわち視覚、触覚、聴覚などによって記述し、測定することができます。

身体診察によって、患者さんが主観的に伝える内容(問診の一部はそうでした)を超えて、客観的で確認できる徴候に基づいた患者さんの状態の客観的な評価が可能になります。

たとえば、問診のときに患者さんが首の痛み(主観的な症状)を訴え、身体診察で首そのものの筋肉のこわばり(筋拘縮)(客観的で確認できる症状)が確認されることがあります。客観的な徴候である筋拘縮は、問診で患者さんが主観的に伝えた、客観的に確認できない内容を裏づけます。

ひとことで言えば、身体診察は、自分の問題について患者さんが言葉で語った内容に、身体的な裏づけを与えるものです。

この第2のステップは、いわゆる「鑑別診断」、つまり症状は似ていても客観的に確認できる違いがある病気どうしを見分けることに役立つため、特に重要です。患者さんの説明では非常によく似ていても、実際には異なる病気を見分けるのに、適切な身体診察だけで十分なことがよくあります。

4つの基本的な手技

視診:「最初のひと目」

視診は患者さんへの最初のアプローチで、体に触れる前から始まっています。医師は姿勢と歩き方を観察します。足を引きずりながら入ってくる患者さんは、言葉で語る以上のことをすでに伝えています。医師は皮膚の色(蒼白、チアノーゼ、黄疸)、体の左右対称性、栄養状態、意識レベル、呼吸の速さと呼吸の努力、顔の表情を評価します。

視診で得られる情報の中には、それだけでほぼ診断につながるものもあります。眼球結膜と皮膚に黄疸がある患者さんでは、すぐに肝臓や胆道の病気が考えられます。左右非対称におなかが張っている患者さんでは腸閉塞が考えられます。僧帽弁顔貌(口のまわりが蒼白で頬が赤い)は、ある臨床状況ではリウマチ性心疾患を示唆します。

触診:触れて感じる

医師は手を使って、問診と視診ですでに疑わしいとされた体の部位を調べます。触診では、しこりのかたさ(硬い、軟らかい、弾力がある)、圧痛(押したときの痛み)、局所の温度、深部の層に対する構造の動きやすさ、筋肉の緊張を評価します。

腹部では、触診から特に多くの情報が得られます。筋性防御(触れたときに腹筋が不随意に収縮すること)によって、急性腹症と表面の筋肉の痛みを区別できます。ブルンベルグ徴候(腹部を押した手を急に離したときの痛み)は腹膜刺激症状を示します。それぞれが特定の構造を「問いただす」特別な症候学的手技も、触診の際に行われます。

打診:体の応答に耳を傾ける

医師は患者さんの皮膚の上に置いた指を叩き、返ってくる音を聞きます。物理的な原理は単純です。空気で満たされた構造は響き(鼓音または清音)、液体で満たされた構造や充実した構造は鈍い音(濁音)を生じます。

胸部の打診は、胸水(低い位置にある部分で濁音になります)や気胸が疑われるときに特に役立ちます。腹部では、打診によって肝臓と脾臓の大きさを評価し、遊離した液体(腹水)があるかどうかを確認できます。

聴診:聴診器

聴診器による聴診では、体の内部から生じる音を聞くことができます。心音とそれに伴う心雑音、呼吸音(笛音、捻髪音、いびき音、胸膜摩擦音)、腸の音です。定期的な検査のときに偶然見つかった心雑音、片側の胸で肺胞呼吸音が聞こえないこと、痛むおなかでの腸の動きの亢進など、これらの徴候にはそれぞれ明確な臨床的意味があります。

腹部では、聴診は触診の前に行います。手で触れると腸の音が変化し、得られる情報の信頼性が下がることがあるためです。

器官系ごとの身体診察

身体診察は、すべての患者さんに同じように行うわけではありません。問診によって、医師の注意は最もかかわっている可能性の高い器官系に向けられ、評価はそこに集中します。

心血管系。血圧の測定と末梢の脈の評価(左右差、回数、性状)、心臓の聴診(心音、心雑音、摩擦音)、体の低い位置にできる浮腫(むくみ)と圧痕性浮腫の確認です。

呼吸器系。呼吸数、胸郭の広がり、酸素飽和度、打診(濁音または過共鳴音)、聴診(肺胞呼吸音、副雑音)です。

腹部。順序が独特で、ほかの器官系とは異なります。視診→聴診→打診→触診です。腸の音を変化させないように、触れる前に聴診から始めます。

神経系。意識レベル、見当識、部位ごとの筋力、腱反射、触覚と痛覚、協調運動、歩行です。

筋骨格系。関節の視診(腫れ、赤み、変形)、関節可動域(range of movement、ROM)の評価、関節周囲の構造の触診です。

実際にはどのように行うのか:手順

頭から足まで全身の身体診察を行うには15〜20分かかります。日常の臨床の現場では、どこを見ればよいかは問診が教えてくれます。必ずバイタルサインの評価から始めます。血圧、心拍数、体温、呼吸数、酸素飽和度です。この5つの数値を合わせると、30秒で患者さんの循環動態の状態がわかり、その後に行うことすべての方向性が決まります。

次に、一般的な身体診察(外見、顔色、意識レベル、姿勢)から、問診ですでに描かれた筋道に沿って、器官系ごとに絞り込んだ診察へと進みます。

よく知られた臨床徴候

症候学は長い時間をかけて、最初に記述した医師の名前がついた一連の臨床徴候を体系化してきました。それぞれは要するに、特定の構造を「問いただし」、陽性または陰性の反応を生じる標準化された手技です。

ブルンベルグ徴候:腹部を押した手を急に離したときの痛みです。腹膜刺激症状を示します。腹膜に炎症があり、急な動きに反応するのです。虫垂炎や消化管穿孔を強く示唆します。

マーフィー徴候:右季肋部を深く触診している間に、息を吸うのが途中で止まることです。急性胆嚢炎を示します。炎症を起こした胆嚢が、息を吸うときに横隔膜とともに下がり、医師の指に触れるのです。

CVA叩打痛(Giordano徴候):肋骨脊柱角に当たる脇腹を叩いたときの痛みです。腎臓の病気、典型的には急性腎盂腎炎や腎結石を示します。

カレン徴候とグレイ・ターナー徴候:それぞれ、へその周囲と脇腹の皮下出血(あざ)です。後腹膜の出血、典型的には重症急性膵炎を示します。

圧痕性浮腫:むくんだ皮膚を押した後、指の跡が残ることです。間質の浮腫を示し、心不全によることが多くあります。

バビンスキー徴候:足の裏を刺激したときに、足の親指が反り返り、ほかの指が扇のように開くことです。上位運動ニューロンの障害を示します。新生児では生理的なものですが、成人では病的です。

ケルニッヒ徴候とブルジンスキー徴候:太ももを曲げた状態でひざが伸ばしにくいこと(ケルニッヒ)と、頭を前に曲げたときに両ひざが不随意に曲がること(ブルジンスキー)です。髄膜刺激症状を示し、そうでないと証明されるまでは細菌性髄膜炎やくも膜下出血と考えます。

特別な状況

救急での身体診察

時間が重要な状況では、身体診察はABCDEのプロトコルに凝縮されます。Airway(気道の開通)、Breathing(呼吸と酸素化)、Circulation(脈、血圧、末梢の循環)、Disability(意識、Glasgow Coma Scale、瞳孔)、Exposure(けがを探すための体の露出)です。それぞれの文字が、数秒で行う焦点を絞った身体診察に対応しており、優先順位は厳密に決まっています。まず気道、次に呼吸、そして循環です。前の文字の項目が安定するまで、次の文字には進みません。

小児の身体診察

小さな子どもでは、診察の順序が変わります。触れる前に観察します。離れたところからの観察だけで、筋肉の緊張、呼吸、周囲とのかかわりについて貴重な情報が得られます。次に、負担の少ない診察から、より嫌がられる診察へと進みます。聴診とやさしい触診から始め、最も嫌がられる口腔咽頭の診察は最後に回します。泣き出してしまうと、それ以外の診察がすべて役に立たなくなるためです。

高齢の患者さんの身体診察

高齢の患者さんでは、手技を調整する必要があります。皮膚は傷つきやすく、関節は動きにくく、とることが難しい、あるいは保つことができない姿勢もあります。痛みの感じ方が鈍くなっていることで、重要な徴候が隠れてしまうことがあります。高齢者の急性腹症は、筋性防御も発熱もなく現れることがあり、診断がより難しくなります。普段の状態(ベースライン)からの変化を評価するために、介護者に協力してもらうことがしばしば役立ちます。

よくある間違いと患者さんへのアドバイス

身体診察の質は、患者さんの協力にも左右されます。いくつかの実際的な心がけによって、診察はより正確になります。

楽で脱ぎやすい服装にしましょう。身体診察では、皮膚とその下にある構造に直接触れる必要があります。脱ぎにくい服装は診察を遅らせ、診察の一部が省かれてしまう原因になることがあります。

医師が触れる前に、痛む場所を伝えましょう。これはその部分を診察から「守る」ためではありません。医師が押す強さを調整し、診察によって起きた痛みと、もともとあった痛みを区別できるようにするためです。

腹部の触診のときは、筋肉に力を入れないようにしましょう。自分で力を入れて防御すること、つまり身構えておなかを「固くする」ことで、本当の筋肉の緊張を評価できなくなります。医師は、力を抜きやすくするために腹式呼吸をするようお願いすることがあります。

問題のある場所が移動したことを、恥ずかしがらずに伝えましょう。移動する痛み(たとえば、へその周囲から始まり、その後右下腹部へ移る虫垂炎の痛み)は、症候学的に貴重な情報です。

身体診察の限界

身体診察は、行う人に左右されます。その質は、診察を行う人の経験、注意力、能力によって決まります。経験豊富な医師は、経験の浅い医師が気づかない微妙な違いをとらえます。これは身体診察に本来備わった限界であり、解釈の訓練を受けた人なら誰でも読み取れる画像を生み出す機器を用いた検査(CT、超音波検査、MRI)の限界とは異なります。

画像診断の登場によって身体診察の役割は小さくなり、防衛医療によって、さらに「記録に残せる」検査へと重心が移りました。これは現実の傾向です。それでも、経験豊富な医師が行う適切な身体診察によって、急性の出来事を数分で診断できること、そして、なぜ処方するのかを先に理解しないままCTを処方することはできないことに変わりはありません。

よくある質問(FAQ)

身体診察は痛いですか?

一般的には痛くありません。特定の手技の中には、その性質上痛みを引き起こすもの(ブルンベルグ徴候、CVA叩打痛(Giordano徴候))がありますが、これは診察の一部であり、明確な臨床的意味があります。医師は、痛みを伴う可能性のある手技を行う前に、そのことを伝えます。

どのくらい時間がかかりますか?

状況によって異なります。外来での定期的な身体診察は5〜10分です。入院時の全身を系統的に調べる身体診察では15〜20分かかることがあります。救急では、ABCDEのプロトコルを2分未満で行います。

服を脱ぐ必要がありますか?

部分的には、はい。これはとても大切なことです。私の臨床経験では、身体診察、特に視診で、患者さんが一部しか服を脱いでいなかったら診察中に見落とされていたであろう細かな所見に気づいたことが何度もあります。身体診察では、診察する部位の皮膚に直接触れる必要があります。羞恥心への配慮は、医師と患者さんの関係に欠かせない一部です。医師は必要な部分だけを露出させ、ほかの部分は覆います。

身体診察は機器を用いた検査の代わりになりますか?
いいえ。そもそも、それは身体診察の役割ではありません。身体診察は、機器を用いた検査の選択を導き、臨床的な疑いの方向性を定め、急性の状況によっては検査結果が出る前に行動することを可能にします。予後は、診断に至るまでの速さに左右されることが多く、その速さは最初の身体診察の質に左右されることが多いのです。

参考文献:

• “The Outpatient Physical Examination.”, Artandi MK et al. Med Clin North Am. (2018);
• “The Enduring Value of the Physical Examination.”, Zaman JAB et al. Med Clin North Am. (2018);
• “Guida pratica all'esame obiettivo – Le tappe della visita al paziente”(『身体診察の実践ガイド:患者さんの診察の各段階』), Ruthven (2018);

さらに詳しく知るための記事:

問診とは:どのように行われ、なぜ欠かせないのか

診断のための検査:診断への第3のステップ

医学では診断をどのように行うのか