診断のための検査:どのようなものか、何のためにあるのか、医師はどう選ぶのか

診断のための検査は、問診と身体診察に続く、診療の過程の第3のステップです。検査は、医師がすでに立てた仮説を確かめたり否定したりするために使う手段であり、手当たり次第に診断を探すためのものではありません。この区別は見た目以上に重要です。結果をどう解釈すべきかが根本的に変わるからです。

診断のための検査とは

診断のための検査とは、診断を確かめたり否定したりするのに役立つ、客観的で測定可能な情報をもたらすあらゆる手技のことです。直接の臨床的な評価を超えるものすべてが含まれます。採血、尿検査、培養検査、X線検査、超音波検査、心電図、生検などです。目的を同じくする非常に幅広い技術、すなわち診断の不確かさを減らすための技術です。

診断の過程の構造のなかで、検査は明確な臨床上の問いに答えるための手段です。医師は病歴と診察をもとにすでに仮説を立てており、検査はその仮説が成り立つかどうかを教えてくれます。そのため、前提となる仮説なしに出された検査は解釈しにくいデータを生み、はっきりさせるどころか混乱を招くことがよくあります。

診断のための検査の主な種類

臨床検査

臨床検査では、患者さんから採取した生体試料を分析します。静脈血や毛細血管血、尿、便、脳脊髄液、喀痰、微生物検査用のぬぐい液などです。濃度、酵素活性、菌量、抗体価といった正確な定量データが得られ、健康な集団にもとづいて定められた基準値と比べることができます。

最もよく使われる試料は血液です。白血球分画を含む全血球計算、基本的な代謝パネル、炎症マーカー、ホルモン、電解質などを調べます。しかし、臨床検査の豊富さは落とし穴でもあります。検査を出しすぎて、境界域の結果が出て、不釣り合いな診断への不安を生んでしまいやすいのです。詳しくは、臨床検査の記事をご覧ください。

画像診断

画像診断は、手術で体を開くことなく体内の構造を見えるようにします。主な方法は、一般的なX線検査(X線)、超音波検査(超音波)、コンピュータ断層撮影(CT)、磁気共鳴画像(MRI)、陽電子放出断層撮影(PET)です。それぞれの方法には異なる技術的な特徴があり、特定の臓器や病気を調べるのに向いているかどうかが変わります。

画像検査の方法の選択は、臨床上の問いによって決まります。骨の構造や肺を見るには、X線検査やCTが最も適しています。腹部や骨盤の軟部組織には、超音波検査とMRIが最もよいコントラスト分解能を示します。疑わしい病変の代謝を評価するには、PET検査が、形態からは得られない機能的な情報を加えてくれます。詳しくは、画像診断とCTに関する記事をご覧ください。

機能検査

機能検査は、臓器や器官系がどう見えるかだけでなく、どのように働いているかを測ります。心電図は心臓の電気的な活動を記録し、呼吸機能検査は呼吸の流量と容量を測り、脳波は脳の電気的な活動をとらえ、筋電図は神経と筋肉の伝導を評価します。

画像検査との違いは、考え方のうえで重要です。心臓はCTでは形態的に正常に見えても、ホルター心電図では臨床的に意味のある不整脈がみられることがあります。画像検査は構造を見て、機能検査は振る舞いを見ます。この2つの分析のレベルは互いに補い合うものであり、置き換わるものではありません。

病理組織検査と細胞診

病理組織検査と細胞診では、組織と細胞を顕微鏡で調べます。生検では組織の小片を採取して組織学的に分析し、細胞診ではばらばらの細胞(ぬぐい液、細い針による吸引、体液)を調べます。これらの検査は、腫瘍学の分野や全身性の炎症性疾患において、最も確実性の高い診断をもたらします。

病理組織診断は、多くの場合、確定診断そのものです。肺の結節がX線画像上は腫瘍を疑わせる特徴をもっていても、細胞の種類、分化度、受容体の発現を明らかにできるのは生検だけです。これらは治療を選ぶうえで欠かせない情報です。詳しくは、病理組織検査と細胞診に関する記事をご覧ください。

医師はどのように検査を選ぶのか

医師が出す検査はどれも、特定の臨床上の問いに答えるものです。その問いとは、「この結果によって私の治療の判断は変わるだろうか?」です。答えが「いいえ」なら、その検査は行うべきではありません。どの検査にも、正当化されるべきコスト(費用、時間、患者さんの負担、そして侵襲的な手技ではときにリスク)があるからです。

選択は、検査の2つの統計的な性質、つまり感度と特異度にもとづきます。感度とは、病気の人を正しく見つけ出す検査の能力(真陽性をどれだけ検出するか)です。特異度とは、健康な人を正しく見分ける能力(真陰性をどれだけ検出するか)です。感度の高い検査は病気を除外するのに役立ち、特異度の高い検査は病気を確かめるのに役立ちます。数値例を用いた詳しい説明については、診断のための検査の感度と特異度に関する記事をご覧ください。

医師がどの検査を依頼するかを決める臨床上の原則は何でしょうか?私個人としては、「とりあえず」検査を出すことは決してありません。どの検査にもコストがあり、それは費用だけの話ではありません。何週間も患者さんを怖がらせ、不要な侵襲的検査へと導く偽陽性のことを言っているのです。検査を出す前に、私はいつも自分に問いかけます。「この結果によって私の治療の判断は変わるだろうか?」答えが「いいえ」なら、その検査は必要ありません。

臨床的な状況は、どんな検査の解釈にも大きく影響します。前立腺特異抗原(PSA)の高値は、良性前立腺肥大症がわかっている75歳の男性と、泌尿器の病歴のない45歳の男性とでは、同じ値でも意味が異なります。検査室の基準値は一般的な集団にもとづいて計算されています。医師は目の前の一人ひとりを考慮して、その値を解釈します。

診断のための検査の限界

完璧な検査はありません。どの検査も、一定の割合で偽陽性(病気がないのに陽性となる結果)と偽陰性(病気があるのに陰性となる結果)を生みます。これらの割合は感度と特異度によって測られ、技術、試料の質、そして結果を異常と判定するために選ばれたカットオフ値によって左右されます。

偽陽性は、医原性の不安の最も多い原因です。患者さんが異常な結果を受け取り、次々と精密検査を受けることになり、しばしばインターネットや人工知能(AI)に相談し、最後になって最初の結果が見せかけの異常だったとわかるのです。偽陰性はより厄介です。重大な症状のある患者さんが正常範囲の結果を受け取って誤って安心してしまったり、医師が精査に値する臨床像を軽く見てしまったりすることがあります。

私が臨床で最もよく目にする誤りは、患者さんが自分の判断で受けた検査の束を持って来院するという典型的なケースです。多くはインターネットや知人にすすめられたものです。前提となる臨床的な仮説がなければ、紙の上の数字は何も語りません。それどころか、誤った物語を語ります。症状がないときに基準範囲からわずかに外れた値は、ほとんどの場合、意味がありません。医療は車の点検のようには機能しないのです。

根拠に基づく医療(EBM)は、診断のための検査の有用性を数量化するための手段を発展させてきました。ROC曲線、予測値、尤度比(likelihood ratio)です。これらを使えば、検査を絶対的な観点だけでなく、その患者さんの検査前確率に応じて評価することができます。これらの概念をさらに深く知りたい方には、ROC曲線を用いた診断のための検査の演習に関する記事が実践的なガイドとなります。

診断のための検査についてよくある質問

医師が出した検査はすべて受けなければなりませんか?

原則としては、はい。どの検査も、医師が必要と判断した臨床上の問いに答えるものだからです。特定の検査に疑問がある場合は、その理由を尋ねてください。医師には、なぜその検査が役に立つと考えるのかを説明する義務があります。説明に納得できれば受けてください。納得できなければ、セカンドオピニオンを求めることは常に正当な選択肢です。

偽陽性とはどういう意味ですか?

偽陽性とは、実際には存在しない病気や異常があることを示す結果です。完璧な検査は存在しないために起こります。健康な人の一定の割合が、異常の範囲に入る値を示すのです。偽陽性は検査室や医師の誤りを意味するものではありません。あらゆる診断のための検査に本来備わっている統計的な性質です。

なぜ医師は検査をもう一度受けるように言うのですか?

主な理由は2つあります。1つ目は、境界域の結果や予想外の結果を確かめるためです。1回だけの異常値は、生物学的なばらつき、採取の誤り、測定上の干渉によるものである可能性があり、検査を繰り返すことで、その異常が再現されるかどうかがわかります。2つ目の理由は経過のモニタリングです。多くの慢性の病気では、特定の検査を定期的に繰り返すことで、病気の経過や治療への反応を測ります。

血液検査は常に必要ですか?

いいえ。臨床検査が役に立つのは、その結果が臨床的な管理を変えうる場合だけです。特定の臨床的な理由のない「確認のための」臨床検査は、解釈上の価値が低いデータを生み、不要な不安を招く偶然の異常値が出る可能性を高めます。

医師を通さずに、自分の判断で検査を受けることはできますか?

技術的には、一部の検査は処方なしで自費で受けることができます。しかし、前提となる臨床的な仮説なしに受けた検査は、解釈が難しくなります。異常値が必ずしも病気を意味するわけではなく、正常値が病気を否定するわけでもありません。正しい解釈には、医師だけが知っている臨床的な状況が常に必要です。

参考文献

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