予防措置(プロフィラキシス)とは:種類と予防との違い

予防措置とは

予防措置(プロフィラキシス)とは、病気の発症、感染の広がり、またはその合併症を防ぐことを目的として、特別に行われる医学的な措置の総称です。この言葉はギリシャ語のprophylaxis(προφύλαξις)、「前衛の見張り」に由来します。リスクが現実のものになる前に構えておく盾のイメージです。

日々の診療において、予防措置とは、特定できるリスクをもつ特定の個人に向けて行われる、多くの場合は薬を用いた、積極的な医学的介入です。生活習慣についての助言ではありません。明確な生物学的な標的、定められた時間枠、そして測定可能な効果の基準をもつ、処方なのです。

予防措置と予防の違い

この二つの言葉の混同はよくあることで、医療の専門職の間でも見られます。予防はより広い概念で、病気になる確率を下げるあらゆる介入を含みます。健康的な食事をとること、禁煙すること、身体活動を行うこと、予防接種を受けること、定期的にスクリーニングを受けること。これらはすべて予防です。

予防措置は予防の中の特定の一部分で、直接的な医学的介入によって行われるものです。通常は、すでに特定されている危険因子への対応として行われます。したがって、予防措置はすべて予防ですが、予防のすべてが予防措置というわけではありません。

例を挙げると違いがはっきりします。マラリアの流行地域へ旅行する前に虫よけを使うよう勧めるのは、行動による予防です。旅行の前、旅行中、旅行の後の数日間に服用するAtovaquone/Proguanil(抗マラリア薬)を処方するのは予防措置です。決まった手順を伴う、積極的な薬による介入だからです。

予防措置の種類

発症予防

発症予防は、まだその病気を経験したことのない人で、病気が初めて起こるのを防ぎます。まだウイルスに曝露していない思春期の女の子へのHPVの予防接種は発症予防です。病気が初めて起こるリスクを下げるからです。疫学では、罹患率の低下として数量化されます。つまり、その介入によってどれだけの新たな症例が避けられたかです。

再発予防

再発予防は、すでにかかったことのある病気の再発や進行を防ぎます。深部静脈血栓症を初めて起こした患者さんは、抗凝固薬による治療を数か月から数年続けることがよくあります。今の血栓を治療するためではなく、2回目の発症を防ぐためです。同じように、すでに心筋梗塞を起こしたことのある患者さんへのスタチンによる治療は、2回目の心血管イベントに対する再発予防です。

曝露後予防

曝露後予防(PEP)は、病原体との接触がすでに起きた後、病気が発症する前に介入するものです。最もよく知られている例はHIVに対するPEPです。ウイルスへの曝露(感染した針による偶発的な針刺し、HIV陽性の人との防護のない性的接触)から72時間以内に、抗レトロウイルス薬の多剤併用療法を28日間開始すると、セロコンバージョン(抗体陽転)のリスクを大きく下げることができます。曝露から感染が定着するまでの時間枠の中で作用するのです。

予防措置の臨床例

周術期の抗菌薬予防投与

麻酔科医である私にとって、手術の切開の30〜60分前に予防的な抗菌薬を投与することは、毎日の仕事の一つです。その考え方は単純です。手術中は皮膚のバリアが途切れ、周囲の細菌が術野を汚染する可能性があります。予防的な抗菌薬は、手術の種類と地域の耐性の状況に基づいて選ばれ、感染が起きてから投与するのではなく、切開の時点ですでに血中に入っていなければなりません。

多くの腹部の処置ではAmoxicillin/Clavulanic acid(アモキシシリン・クラブラン酸)、整形外科と血管外科ではCefazolin、ペニシリンアレルギーの患者さんではClindamycinが選ばれます。ほとんどの手術では切開前の単回投与で十分です。24時間を超えて続けても感染は減らず、細菌への選択圧を高め、耐性を生みやすくするだけです。

マラリア予防内服

マラリアは、熱帯の国々において今も感染症による死亡の主な原因の一つです。旅行者に対しては、地理的な危険因子の最新の地図に従い、目的地と季節に応じて薬による予防措置が適応となります。使える薬であるAtovaquone/Proguanil(Malarone)、Doxycycline、Mefloquineは、それぞれ効果と忍容性のプロファイルが異なります。どれを選ぶかは、旅行の期間、具体的な目的地、そして旅行者の状態によって決まります。医師に相談せずに自己判断で薬を飲むのはよくある誤りです。Chloroquineに対する耐性がある地域があるため、サハラ以南のアフリカの広い地域では、この薬による予防措置は不適切です。

血栓塞栓症の予防

深部静脈血栓症と肺塞栓症は、手術や内科の入院が長引いた場合のどれにも起こりうる、恐ろしい合併症です。血栓塞栓症の予防では、薬による方法(Enoxaparinなどの低分子ヘパリン、または間接的に第Xa因子を阻害する合成五糖類であるFondaparinuxの皮下注射)と、機械的な方法(段階的圧迫の弾性ストッキング、下肢の間欠的空気圧迫装置)を組み合わせます。手術室では、弾性ストッキングと空気圧迫装置の装着は全身麻酔の導入前に行います。これは私がすべての患者さんについて自分で確認している手順です。この段階では見落としが起こりやすく、その臨床的な代償がきわめて大きいからです。

感染性心内膜炎の予防

心臓弁膜症、人工弁、または心内膜炎の既往のある患者さんでは、一部の歯科処置や泌尿器科の処置の前に抗菌薬の予防投与が必要です。そのしくみは、これらの処置によって起こる一過性の菌血症です。内皮が変化した心臓では、細菌が定着して心内膜炎を起こすことがあります。処置の30〜60分前のAmoxicillinの経口投与が、ESCのガイドラインにおける標準的なプロトコルです。

予防措置としての予防接種

予防接種は、発症予防の中で最も効果が高く、最もよく研究されている方法です。病原体に出会う前に、免疫系に特定の抗体をつくらせることで、将来曝露したときに体がすばやく反応できるようにします。ワクチンで予防できる感染症の疫学は、予防接種を受けた集団で罹患率が80〜99%低下することを示しています。ほかのどんな薬による予防の介入も達成できない数字です。

予防措置が適応とならないとき

リスクのある状況のすべてが、薬による予防措置を正当化するわけではありません。適応となるには、薬の潜在的な有害作用を正当化できるほどリスクが高いこと、その特定のリスクの状況に有効な薬が存在すること、そしてその特定の患者さんにとって期待される利益が潜在的な害を上回ることが必要です。

一つの例を挙げます。リスクの低い処置(心疾患のない患者さんの単純な抜歯)では、抗菌薬の予防投与は適応となりません。感染のリスクが、抗菌薬によるアレルギー反応や消化器系の作用のリスクよりも低いからです。個々のリスクを評価しないまま機械的に処方することは、薬剤耐性(AMR)が生まれる主な危険因子の一つです。

予防措置と薬剤耐性

抗菌薬を使うたびに、それが予防目的であっても、細菌に選択圧がかかります。抗菌薬を生き延びる株は、自然の、あるいは獲得した耐性のしくみをもつ株です。それらが優先的に増え、時間とともに優勢になります。したがって、不適切な抗菌薬の予防投与(長すぎる期間、適応がない、薬の選択の誤り)は、多剤耐性菌の出現に直接加担します。

伝えたいのは、抗菌薬の予防投与が間違っているということではありません。正しく適応されれば、命を救う手段です。伝えたいのは、地域の耐性の状況に合わせて更新されたプロトコルに従い、効果のある最短の期間で、適応がしっかりしている場合にだけ処方すべきだということです。抗菌薬適正使用、つまり抗菌薬の責任ある管理は、世界的な公衆衛生の優先課題であり、予防目的の処方の一つひとつが、良くも悪くも、このバランスに影響を与える行為なのです。

よくある質問

予防措置と予防は同じものですか?

いいえ。日常の言葉ではしばしば同じ意味で使われますが、違います。予防はより広い概念で、生活習慣、スクリーニング、予防接種、そして病気になる確率を下げるあらゆる介入を含みます。予防措置は予防の中の特定の一部分で、すでに特定されたリスクをもつ個人に向けた、多くの場合は薬を用いた、直接的な医学的介入です。予防措置はすべて予防ですが、予防のすべてが予防措置というわけではありません。

手術の前には、抗菌薬の予防投与が必ず必要ですか?

いいえ。周術期の抗菌薬予防投与が適応となるかどうかは、手術の種類、その時間、術野の細菌量、そして患者さんの状態によって決まります。健康な患者さんの短時間の清潔手術(鼠径ヘルニア修復術、膝関節鏡手術)では、ルーチンの予防投与は必要ありません。もともと細菌が定着している部位(結腸、腟、尿路)に関わる処置では、ほぼ常に必要です。判断は検証されたプロトコルに従って行われ、個人の裁量に任せるべきものではありません。

マラリア予防内服に副作用はありますか?

はい。副作用は薬によって異なります。Atovaquone/Proguanil(Malarone)は一般に忍容性が良好ですが、吐き気や頭痛を起こすことがあります。Doxycyclineは日焼け対策が必要で(光線過敏症を起こしやすくなります)、妊娠中や8歳未満の子どもには使いません。Mefloquineには精神神経系の副作用(不眠、鮮明な夢、まれに不安やうつ病)があり、精神疾患の既往のある人では使用が制限されます。薬の選択は一人ひとりに合わせて行う必要があり、リスクのある目的地に行く場合はどこであっても、専門施設での旅行前の医学的相談が推奨されます。