医学における予防:三つの段階と、それが欠かせない理由

「予防は治療に勝る」は、医学で最も使い古された言葉の一つであり、同時に最も真実を言い当てた言葉の一つでもあります。しかし予防とは、健康的な生活習慣をはるかに超えたものです。それは、目的も、手段も、対象となる集団もそれぞれ異なる、三つの明確な段階から成る体系です。そのしくみを理解することは、現代の医学が病気をただ治療するのではなく、どのように先回りしようとしているのかを理解することです。

医学における予防とは

予防とは、病気の発症を防ぐこと、まだ治療できるうちに病気を早く診断すること、あるいは病気が現れた後にその影響と障害を抑えることを目的とした行動の総称です。治療に代わるものではありません。治療そのものの前に、並行して、そして後に位置する段階です。疫学は、効果的な予防の介入が、どんな治療の進歩よりも多くの命を救い、苦しみを減らすことを示してきました。

三つの段階から成る現代の予防の概念は、1965年にLeavellとClarkによって体系化されましたが、その原理は何千年も前からあるものです。14世紀の検疫は、昔の時代の一次予防でした。Jennerの天然痘ワクチン(1796年)は、科学的な根拠に基づく一次予防として記録に残る最初の例です。1908年から導入された飲料水の塩素消毒は、どんな抗菌薬よりも多くの命を救いました。現代医学の歴史は、その大部分が予防の歴史なのです。

一次予防:病気が現れないようにする

一次予防は、病気が発症する前に、まだ健康な集団に働きかけます。その目的は、原因を取り除くこと、あるいは修正可能な危険因子への曝露を減らすことです。

一次予防の手段:

• 予防接種:麻疹のワクチンは、毎年数十万人の死者を出していた病気を99%以上減らしました。HPVワクチンは子宮頸がんの約70%を防ぎます。20世紀に数億人の死者を出した天然痘は、全員を対象とした予防接種によって根絶されました。
• 禁煙:肺がんのリスクを50〜70%下げ、心血管リスクも大きく下げます。
• 定期的な身体活動:週150分の中等度の活動は、心血管リスクを30〜40%、2型糖尿病のリスクを50%以上下げます。
• 食生活:地中海食、塩分の削減、飽和脂肪と単糖類の制限です。
• コンドームの使用:性感染症(HIV、HPV、淋菌感染症、梅毒、B型肝炎)の予防です。
• 環境からの曝露を減らすこと:日焼け対策、職業上の発がん物質(石綿(アスベスト)、ベンゼン、ホルムアルデヒド)への曝露を減らすことです。

一次予防は、公衆衛生において費用対効果が最も高い投資です。一次予防に使う1ユーロごとに、治療にかかる何ユーロもの費用が節約されます。

二次予防:病気をできるだけ早く見つける

二次予防は、病気がすでに存在しているものの、まだ症状を起こしていない段階、つまり病気が生物学的に始まってから臨床的に現れるまでの「沈黙の期間」に働きかけます。この期間は何年、あるいは何十年も続くことがあります。主な手段はスクリーニング(検診)、つまり見かけ上は健康な集団の中で病気を積極的に探すことです。

確立されたスクリーニングの例:

• マンモグラフィ:50歳から69歳の女性の乳がん(家族歴やBRCA遺伝子変異のために高リスクの女性では、異なる推奨があります)。
• 子宮頸部細胞診(Pap test)/HPV検査:前がん病変と子宮頸がん。子宮頸部の一次スクリーニングとしては、HPV検査が子宮頸部細胞診に徐々に取って代わってきました。
• 大腸内視鏡検査:45〜50歳からの大腸がん。家族歴がある場合はそれより早く行います。見つかったポリープは大腸内視鏡検査の際にその場で切除されます。一つの行為で予防と治療を同時に行うのです。
• 血圧の測定:何年も無症状であることが多い高血圧のスクリーニングです。
• 空腹時血糖:リスクのある人における2型糖尿病と前糖尿病のスクリーニングです。
• 前立腺特異抗原(PSA):前立腺がんに対する、議論のあるスクリーニングです。早期発見には有効ですが、過剰診断と過剰治療の割合が伴うため、国際的なガイドラインはこれを慎重に評価しています。

私の臨床経験では、二次予防の考え方を説明するためにいつも時間をとっています。多くの患者さんは「予防」とは健康的な生活習慣のことだけだと思っていて、スクリーニングの大切さを軽く見ています。スクリーニングは病気を避けるものではありません。まだ治せるうちに病気を見つけることができるものです。その違いは非常に大きく、とくに腫瘍学の分野ではそうです。同じがんでも、ステージIで診断された場合とステージIVで診断された場合とでは、予後がまったく異なります。早期診断は治療の一つの形なのです。

三次予防:影響を抑える

三次予防は、すでに病気と診断され治療を受けた人に働きかけます。その目的は、病気を避けることでも早く見つけることでもなく、合併症、障害、再発を減らし、生活の質を高めることです。

具体的な例:

• 心筋梗塞後の心臓リハビリテーション:再発のリスクを下げ、身体機能を改善します。すでに心筋梗塞を起こした患者さんに対する、心筋梗塞の三次予防です。
• 脳卒中後の理学療法とリハビリテーション:神経機能と身体機能の回復を最大限に高め、後遺障害を減らします。
• 治療後の定期的ながんの経過観察:治療を受けた患者さんにおける再発と二次がんの監視です。
• 糖尿病の長期治療の管理:合併症(網膜症、腎症、神経障害、糖尿病足病変)を防ぐための、血糖、血圧、脂質のコントロールです。
• 慢性の病気における心理的・精神医学的な支援:日常生活を大きく制限する病気をもつ患者さんにおける、うつ病と生活の質の低下の予防です。

三次予防は、内科医、専門医、そして疼痛治療の専門家の仕事と最も直接的に重なる予防です。麻酔と疼痛治療の私の臨床経験では、術後の慢性の痛みの予防、つまり中枢性感作を防ぐために手術中と手術後の鎮痛に取り組むことは、痛みに応用された三次予防の一つの形です。

歴史を少し

予防は、医学に深く根ざしています。科学的な概念が生まれる前から、実践は存在していました。14世紀の検疫、たとえば1377年にラグーザ共和国(Ragusa、現在のドゥブロヴニク)が定めた検疫は、ペストの広がりを防ぐための隔離措置でした。微生物学ではなく経験に基づいた一次予防です。

科学的な飛躍は18世紀と19世紀に起こります。Edward Jenner(1796年)は、牛痘ウイルスを接種すると人の天然痘を防げることを示しました。最初のワクチンです。John Snow(1854年)は、ロンドンのBroad Streetの井戸をコレラの発生源と突き止め、そのポンプの取っ手を取り外しました。細菌が発見されるよりも前の、疫学に基づいた一次予防です。水の塩素消毒(20世紀初め)は、先進国においてコレラと腸チフスを公衆衛生上の問題ではなくしました。

三つの段階から成る正式な体系は、Hugh Rodman LeavellとE. Gurney Clarkが1965年の公衆衛生の教科書の中でまとめたもので、今も現代の予防疫学の概念的な基準となっています。

よくある質問

一次予防と二次予防の違いは何ですか?

一次予防は、健康な人に働きかけて病気が発症するのを防ぎます(例:予防接種、禁煙)。二次予防は、病気がすでに存在しているもののまだ症状を起こしていない人に働きかけ、できるだけ早く病気を見つけます(例:マンモグラフィ、大腸内視鏡検査)。違いは時間にあります。一次予防は病気の前、二次予防は病気の無症状の期間です。

ワクチンは一次予防ですか、二次予防ですか?

ワクチンは一次予防です。その人が病原体に一度も接触する前に、あるいは臨床的に問題となる形で病気が発症する前に介入し、病気が発症するのを防ぎます。たとえばHPVワクチンは、理想的には性的活動が始まる前(ウイルスに曝露する前)に接種されます。典型的な一次予防です。

スクリーニングは予防ですか?

はい、二次予防です。スクリーニングは症状のない人の中で病気を探します。病気を防ぐわけではありませんが(それは一次予防です)、まだより良い結果で治療できるうちに病気を見つけます。スクリーニングの価値は、病気の自然経過(見つけることのできる無症状の時期があること)、検査の感度と特異度、そして早い段階で有効な治療があるかどうかによって決まります。

家庭医は予防で何をしているのですか?

家庭医は、一次予防(生活習慣についてのカウンセリング、予防接種)と二次予防(スクリーニング、危険因子の早期発見)の主な担い手です。三次予防は専門医と分担することが多くなりますが、長期治療のモニタリングや、すでに病気をもつ患者さんの経過観察は、家庭医が担うことがよくあります。

Dr. Marco De Nardin