糸球体腎炎とは:種類、症状、原因、診断と治療法

糸球体腎炎とは、腎臓の機能単位を構成する微小なろ過構造である糸球体の炎症です。単一の病気ではありません。同じ解剖学的部位を標的とする点では共通していても、原因、しくみ、経過、予後が大きく異なる一群の疾患です。主に子どもに起こり、ほぼ常に完全に治る急性型もあれば、成人の慢性型のように、何年もかけて気づかれないまま慢性腎不全へと進行しうるものもあります。

どの型の糸球体腎炎であるかを知ることは非常に重要です。型によって予後と治療が根本的に変わるからです。

糸球体とは何か、どのように働くのか

それぞれの腎臓には約100万個のネフロンがあり、その一つひとつに糸球体が備わっています。糸球体は、被膜に包まれた毛細血管の糸玉のような構造です。血液は圧力を受けて糸球体に入り、選択的な膜を通してろ過されます。水分、塩分、老廃物(尿素、クレアチニン)は原尿へと移り、タンパク質と血球は血液中にとどまります。

糸球体に炎症が起こると、この膜が傷つき、選択性が失われます。フィルターが「壊れる」のです。本来は通過しないはずのタンパク質が尿中に現れ(タンパク尿)、赤血球が本来通らないところを通過します(血尿)。尿の色が濃い、あるいは泡立つことが、腎臓の異常を示す最初のサインであることが多いのはこのためです。

糸球体腎炎の種類

急性糸球体腎炎

発症は急速で、数日のうちに起こることがよくあります。最も典型的なのは溶連菌感染後急性糸球体腎炎です。溶連菌性咽頭炎、またはA群β溶血性レンサ球菌による皮膚感染症の1〜3週間後に発症します。主に2歳から10歳の子どもに起こり、小児期の予後は非常に良好です。95%を超える症例が、永続的な障害を残さずに完全に治ります。

この症候群の典型的な症状は、救急外来でよくみられます。私は、数時間のうちに顔に浮腫(むくみ)が出て、コーラ色の尿が出た若い患者さんが来院するのを何度も見てきました。これは溶連菌感染後急性糸球体腎炎の典型的な症状であり、すばやく見抜くことで、不要な不安を避けながら、ただちに適切な検査を始めることができます。ほとんどの場合、特に子どもでは、予後は非常に良好です。

慢性糸球体腎炎

ゆっくりと進行し、何年も、あるいは何十年も症状が出ないことがよくあります。治りきらなかった急性型から移行することもあれば、明らかなきっかけなしに発症することもあります。組織学的に異なる、さまざまな疾患が含まれます。

IgA腎症は世界で最も多い一次性の型です。免疫系が異常なIgA抗体をつくり、それが糸球体に沈着して炎症を引き起こします。巣状分節性糸球体硬化症は、すべてではなく一部の糸球体に瘢痕ができるのが特徴で、進行のリスクが高い病気です。膜性糸球体腎炎と膜性増殖性糸球体腎炎も、主な慢性型に含まれます。

急速進行性糸球体腎炎

最も悪性度の高い型で、数週間から数か月のうちに腎機能が失われることがあります。まれですが、早期に見つけることが決定的に重要です。診断が遅れると、回復できる腎臓か、生涯にわたる透析かの分かれ目になることがあります。ただちに集中的な免疫抑制療法が必要です。

一次性と二次性

全身性の原因が見当たらず、腎臓そのものに障害が生じる場合、糸球体腎炎は一次性です。全身性の病気の一部として腎臓が侵される場合は二次性です。全身性エリテマトーデス、糖尿病、血管炎、コントロールされていない慢性の高血圧、関節リウマチなどです。

糸球体腎炎の原因

最も多いしくみは免疫複合体によるものです。免疫系がつくった抗体が抗原(細菌やウイルスの抗原、または自己免疫疾患の場合は自分の体の抗原)と結合して複合体をつくり、それが血液中を循環して糸球体の膜に沈着します。この沈着が局所の炎症反応を引き起こし、フィルターをしだいに傷つけます。このしくみは、溶連菌感染後糸球体腎炎、B型・C型肝炎に伴う糸球体腎炎、感染性心内膜炎に伴う糸球体腎炎、ループス腎炎、IgA腎症の背景にあります。

2つ目のしくみは、よりまれですがより悪性度が高い、抗糸球体基底膜抗体によるものです。免疫系が、腎臓のフィルターの構造そのものに対する抗体をつくります。最もよく知られているのはグッドパスチャー症候群で、自己免疫のしくみによって腎臓と肺を同時に侵します。

代謝性・血管性の原因(糖尿病性腎症と高血圧性腎硬化症)は、異なるしくみ(基底膜タンパク質の糖化、高い血圧による機械的なストレス)によって慢性の糸球体障害を起こしますが、最終的な結果は同じ、つまり糸球体の進行性の線維化です。

一部の長期間使用される薬も糸球体を傷つけることがあります。非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)、Lithium、一部の化学療法薬が、最も多く報告されています。遺伝的な原因(アルポート症候群、ファブリー病)はまれですが、特定すると治療方針と家族へのカウンセリングがまったく変わるため重要です。

糸球体腎炎の症状

症状は臨床的な型によって大きく異なります。

急性型に典型的な腎炎症候群は、肉眼的血尿(コーラ色や濃い紅茶色の尿)、特に顔や眼瞼周囲の浮腫(特徴的に朝に強い)、新たに発症した高血圧、乏尿を示します。濃い色の尿と顔のむくみの組み合わせは、ほぼ診断的な所見であり、速やかに医師の診察を受ける必要があります。

一方、慢性型は、はるかにわかりにくく、気づきにくい症状で現れます。尿が泡立つ持続的なタンパク尿、尿沈渣の検査でしかわからない顕微鏡的血尿、進行する高血圧、体の低い部位に生じる圧痕性浮腫、慢性的なだるさです。腎機能の低下は、はっきりした症状がないまま何年も進むことがあります。多くの慢性糸球体腎炎が、定期的な検査の際に偶然見つかるのはこのためです。

一部の糸球体腎炎に伴うことがあるネフローゼ症候群は、尿中への大量のタンパク質の喪失(1日3.5 g超)と、その結果としての低アルブミン血症(血清アルブミンの低下)、全身の浮腫、脂質異常症が特徴です。糸球体腎炎には、主に腎炎症候群の像を示すもの、主にネフローゼ症候群の像を示すもの、両方の特徴をもつものがあります。

危険なサイン:急に尿の色が濃くなり、顔のむくみを伴う場合は、翌日まで待たずに救急外来を受診してください。

糸球体腎炎の診断

血液検査

最初の評価には次のものが含まれます。クレアチニンと推算糸球体濾過量(eGFR。残っている腎機能を測ります)、血清アルブミン、補体C3とC4(これらの消費は免疫系の活性化を示します)、赤血球沈降速度(赤沈)とCRPです。免疫学的検査として、さらにANAと抗dsDNA抗体(ループスの疑い)、ANCA(血管炎の疑い)、抗糸球体基底膜抗体(グッドパスチャー症候群の疑い)、抗ストレプトリジンO抗体価(ASO。溶連菌感染後の疑い)を調べます。

尿検査

尿沈渣の検査で診断がつくことがよくあります。赤血球円柱(尿細管の形を写し取ったタンパク質の基質に赤血球が閉じ込められたもの)があれば、糸球体障害をほぼ確実に示す指標となります。これにより、糸球体由来の血尿と泌尿器科的な原因(結石、膀胱がん)による血尿を区別できます。尿中アルブミン/クレアチニン比を用いると、24時間蓄尿をしなくてもタンパク尿を定量できます。

画像診断

腎臓の超音波検査では、腎臓の大きさ、エコー輝度、左右対称性を評価します。急性糸球体腎炎では腎臓の大きさは正常か大きくなっています。進行した慢性型では、腎臓は小さく高エコーとなり、これは不可逆的な線維化のサインです。

腎生検

診断のゴールドスタンダードです。超音波でガイドした針で腎組織の小片を採取し、光学顕微鏡、蛍光抗体法(免疫複合体の沈着を特定するため)、電子顕微鏡(膜の微細構造を評価するため)で調べます。腎生検はすべての症例で必要なわけではありません。たとえば、子どもの典型的な溶連菌感染後糸球体腎炎では必要ありません。しかし、組織型によって治療の選択が変わる場合には欠かせません。

糸球体腎炎の治療

支持療法

すべての型に共通する治療です。ACE阻害薬またはARBによる高血圧のコントロールが最優先です。これらの薬は血圧を下げるだけでなく、糸球体内圧を下げることでタンパク尿を直接減らし、腎障害の進行を遅らせます。さらに、食事での塩分制限、浮腫に対する利尿薬、脂質異常症があればそのコントロールを加えます。

免疫抑制療法

自己免疫性の型や急速進行性の型で適応となります。ステロイド薬、Cyclophosphamide、Mycophenolate mofetil、Rituximabのどれを選ぶかは、生検で特定された組織型と臨床像の重症度によって決まります。すべての糸球体腎炎で免疫抑制が必要なわけではありません。軽度のタンパク尿を伴う安定した型では、支持療法で十分です。

原因疾患の治療

溶連菌感染後の型では、腎臓の診断がつく時点で感染症はすでに治っていることが多く、治療は支持療法のみです。糖尿病では、厳格な血糖コントロールによって腎症の進行が遅くなります。ループスでは、腎臓の治療は全身性の病気の管理に欠かせない一部です。

透析と移植

末期腎不全へと進行する型では、透析、特に血液透析濾過が失われた腎機能を代行し、腎移植への橋渡しとなります。

麻酔科医としての私の経験では、腎機能が低下した慢性糸球体腎炎の患者さんには、特に注意深い術前の管理が必要です。薬のクリアランスの遅れ、静脈内への点滴中の体液過剰のリスク、血液凝固の異常の可能性は、私があらゆる手術の前に必ず評価している点です。そのため、私の患者さんが慢性糸球体腎炎と診断されたときには、入院前の段階で麻酔科医に伝えるよう、いつもおすすめしています。

受診の目安

次の場合は、すぐに救急外来を受診してください。
急に尿の色が濃くなり(コーラ色や紅茶色)、顔のむくみを伴う場合。24時間の尿量が極端に減った場合。頭痛や視覚の異常を伴う重い高血圧が新たに現れた場合。

次の場合は、数日以内に医師に相談してください。
尿が泡立つ状態が続く場合。足首の浮腫がしだいに悪化する場合。定期的な尿検査でタンパク尿や血尿が見つかった場合。明らかな原因がないのに、以前の検査と比べてクレアチニンが高い場合。

スクリーニングが推奨される人:
糖尿病や高血圧のある人(年1回、アルブミン/クレアチニン比を含む尿検査)。ループスやその他の全身性自己免疫疾患のある患者さん。遺伝性腎症の患者さんの一親等の家族。

よくある質問(FAQ)

糸球体腎炎は治りますか?
型によります。溶連菌感染後急性糸球体腎炎は、95%を超える子どもで、永続的な障害を残さずに完全に治ります。慢性型は必ずしも治るわけではありませんが、適切な治療によって進行を大きく遅らせ、何年にもわたって腎機能を保つことができます。

どのような尿に注意すべきですか?
コーラ色や濃い紅茶色の尿は肉眼的血尿を示し、緊急に医師の評価が必要です。石けんが入っているかのように泡立つ尿が続く場合はタンパク尿が疑われ、ほかに症状がなくても調べる必要があります。

糸球体腎炎はうつりますか?
いいえ。病気そのものは感染しません。溶連菌感染後の型は、うつる細菌感染症(溶連菌による咽頭炎)のあとに起こりますが、糸球体腎炎はその感染症に対する患者さん個人の免疫反応であり、人から人へうつることはありません。

特別な食事は必要ですか?
高血圧や浮腫を伴う型では、ナトリウム(塩分)を減らすことが大切です。腎機能が低下している型では、腎臓内科医がタンパク質やカリウムの制限を指示することがあります。ただし、誰にでも当てはまる食事療法はありません。指示は病気の型と病期によって異なります。

検査はどのくらいの頻度で受ける必要がありますか?
活動期には、検査は毎月行われることがあります。安定した慢性型では、腎臓内科での経過観察は通常3〜6か月ごとで、尿検査、クレアチニン、血圧を調べます。目的は、腎機能のどんな変化も早期にとらえることです。

まとめ

糸球体腎炎は単一の病気ではなく、腎臓の糸球体の炎症という共通点をもつ一群の疾患です。感染後の急性型は、特に子どもでは予後が非常に良好で、ほぼ常に完全に治ります。慢性型には正確な診断(多くの場合、腎生検による)と、腎臓内科での長期的な経過観察が必要です。簡単な尿検査で可能な早期診断は、コントロールできる病気と、急性腎障害や不可逆的な慢性の腎障害との分かれ目になりえます。

参考文献

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