閉経とは:症状、何歳で始まるか、続く期間と向き合い方

閉経とは月経が完全に終わることで、女性の妊娠可能な時期の終わりを意味します。定義上、ほかの原因がないまま12か月連続して月経がない状態を閉経といいます。イタリアでは閉経の平均年齢は約51歳で、生理的な範囲は45歳から55歳です。

私の臨床経験では、閉経をまるで判決のように恐れて来院される女性を多く見かけます。私の最初の役割は、それが当たり前のことだとお伝えすることです。閉経は生理的な現象であって病気ではありません。そして現在では、症状を管理するための非常に効果的な手段があります。

移行は一日で起こるわけではありません。その過程は、国際的な分類であるSTRAW+10に示された3つの異なる段階に分かれます。

更年期(閉経周辺期)は月経周期の最初の乱れとともに始まり、平均で4〜8年続きます。ホルモンが変動し、月経は予測できなくなり、最初の血管運動神経症状が現れます。変化が直線的に進まないからこそ、多くの女性が戸惑いを感じる時期です。

閉経は厳密にはある一時点、つまり最後の月経から1年の節目のことですが、臨床的には12か月間の無月経という基準で診断します。

閉経後の期間はその時点から始まり、生涯続きます。急性の症状は最初の2〜3年で軽くなる傾向がありますが、泌尿生殖器の萎縮や骨密度の低下に関連する症状がしだいに重要になっていきます。

閉経は医原性に起こることもあります。両側卵巣摘出術を伴う子宮摘出術のあと、化学療法中、子宮内膜症の治療、あるいは抗エストロゲン薬による乳がんの治療などです。このような場合、移行は急激で、症状もより強く出ることが多いです。

閉経の原因は何ですか?病因

女性は生まれたときから決まった数の卵胞を持っており、思春期以降、毎月20個ほどが成熟の過程を始めますが、その過程を最後まで終えて受精できるようになるのはそのうちの1個だけです。

そのため、女性が年齢を重ねるにつれて卵胞の数は減少し、卵巣の顆粒膜細胞は変性して、エストラジオールとインヒビンを産生しなくなります。

エストロゲン濃度の低下は視床下部-下垂体-卵巣系を乱し、子宮内膜の発育を低下させ、月経周期が不規則になり、最終的には完全に消失します。

閉経は次のような場合にも起こることがあります。

• 両側卵巣摘出術を伴う子宮摘出術のあと
• 子宮内膜症の治療によって誘発されることがあります
• 抗エストロゲン薬による乳がんの治療を受けているとき
• ほかの腫瘍に対する化学療法中

閉経はどのように起こるのですか?生理学

閉経期のホルモン低下はどのような影響をもたらしますか?

ホルモンの低下は、体のほぼすべての器官系に影響を及ぼします。

中枢神経系:視床下部は体温中立帯(体温を調節する回路)の安定性を失い、その結果ホットフラッシュ(ほてり・のぼせ)が起こります。このしくみではKNDyニューロン(キスペプチン、ニューロキニンB、ダイノルフィン)が中心的な役割を果たしており、ニューロキニンBが体温調節中枢のニューロンを直接活性化します。

骨格系:エストロゲンの低下は骨吸収を加速させ、骨粗鬆症と骨折のリスクを高めます。閉経後の最初の数年間、骨量の減少は年間2–3%に達することがあり、これは同年代の男性の生理的な骨量減少と比べて最大で10倍の速さです。

心血管系:LDLの増加とHDLの減少により脂質プロファイルが悪化し、血管内皮はエストロゲンによる保護を失います。女性の心血管リスクはしだいに男性のリスクに近づいていきます。

泌尿生殖器:エストロゲン不足により腟粘膜、尿道、膀胱三角部が薄くなり、いわゆる閉経関連泌尿生殖器症候群(GSM)、すなわち腟の乾燥、性交痛、尿意切迫感が生じます。組織学的には、卵巣皮質が薄くなり、表面には陥入や嚢胞がみられます。

閉経の症状

閉経の症状は女性によって大きく異なります。25%は目立った症状がない一方で、少数の女性は非常に重い症状に苦しみます。この違いは、遺伝的、代謝的、心理的、文化的な要因によって決まります。

血管運動神経症状

閉経期の女性の約75%が血管運動神経症状を訴えており、これは最も多く、最もわかりやすい症状です。ホットフラッシュは約3〜4分続き、熱い食べ物、アルコール、ストレス、身体的な負荷によって起こりやすくなります。夜間の発汗(睡眠中に起こるホットフラッシュで、眠りを分断します)、動悸、片頭痛を伴います。

ホットフラッシュは閉経後の最初の数年でピークに達し、その後しだいに減っていく傾向がありますが、10%の女性では10年以上続きます。慢性的な寝汗による不安や睡眠障害は、それ自体がイライラや認知機能の低下をもたらします。

泌尿生殖器の症状

閉経後早期(最初の2〜5年)には、泌尿生殖器のエストロゲン低下による症状が現れます。腟の乾燥と粘膜のもろさを伴う腟萎縮、性交痛(性交時の痛み)、性欲の低下、そして尿失禁や尿意切迫感、排尿困難を伴う尿道萎縮です。閉経後後期には泌尿生殖器の萎縮が進行し、長期的な管理における主な問題のひとつとなります。

心理面に関連する症状

イライラ、怒り、集中力の低下、頭に霧がかかったような感覚は、更年期によくみられます。多くの女性が自己肯定感の低下や、予測できないパターンで起こる気分の変動を訴えます。これらの症状には直接的な生物学的基盤があり(ホルモンの変動がセロトニン系とノルアドレナリン系に作用します)、決して変化に対する単なる感情的な反応とみなしてはいけません。

閉経の診断

45歳を超える女性では、閉経の診断は臨床診断です。ほかの原因がない12か月間の無月経があれば十分です。この状況では、定期的な臨床検査は必要ありません。

卵胞刺激ホルモン(FSH)の測定は、閉経が確立した状態では通常30 mIU/mLを超えますが、45歳未満の女性や診断がはっきりしない場合(たとえば経口避妊薬を服用している女性)に役立ちます。抗ミュラー管ホルモンは卵巣予備能を反映しますが、生理的な閉経の診断には必要ありません。

患者さんが卵巣の外科的摘出を受けた場合や化学療法を受けた場合は、12か月間の無月経を待たずに、すぐに閉経と診断することができます。このような場合、医師は確認のためにホルモンの測定を用いることがあります。

閉経はどのように訪れるのですか?女性の生殖周期の分類とFSH値

2011年、STRAW+10の病期分類システムは、女性の生殖周期を3つの主要な段階に体系化し、それぞれに明確な下位段階を定めました。

生殖期には周期は規則的で、月経量や期間に生理的な変動があります。月経周期の2日目から5日目のFSH値は低い状態です。

閉経移行期には、周期の長さのばらつきがしだいに大きくなります。早期には周期が短くなり、後期には60日以上の無月経の期間が現れ、FSH値が上昇します。この段階は1年から3年続きます。

閉経後には月経は停止しています。更年期は丸1年月経がない状態になるまで続きます。FSH値は高いままで、しだいに安定していきます。閉経後早期には血管運動神経症状が主体となり、閉経後後期には外陰腟萎縮、乾燥、そして頻尿・尿意切迫感・夜間頻尿などの下部尿路症状を含む泌尿生殖器の症状が主体となります。

閉経の鑑別診断:月経がないほかの原因

無月経のある若い女性では、最初に除外すべき原因は常に妊娠です。妊娠が除外されたら、病的な原因として次のものがあります。

甲状腺機能低下症は月経不順のよくある原因で、閉経と重なる症状(だるさ、体重増加、気分の変化)を示します。

高プロラクチン血症は、無月経と乳汁漏出を引き起こすことがあります。

40歳未満の女性における早発卵巣不全は、生理的な閉経とは異なる病態であり、特有の診断と治療の過程が必要です。

多嚢胞性卵巣症候群は、とくに月経不順が重なりうる更年期に問題となります。

原発性性腺機能低下症(卵巣の機能不全や直接的な損傷によるエストロゲンの低下)と続発性性腺機能低下症(原因は下垂体からの刺激がないことにあり、卵巣からの分泌を制御する系に異常があります)。

閉経の治療

閉経の治療の目的は、症状を改善し、長期的な合併症を予防することです。

閉経の治療は段階的なアプローチをとり、必ず生活習慣の改善から始めます。

生活習慣

有酸素運動とレジスタンス運動を含む定期的な運動は、記録されている効果が最も多い介入です。ホットフラッシュを20–30%減らし、骨を守り、心血管の状態と気分を改善します。十分なカルシウム(1日1,200 mg)とビタミンD(1日1,500–2,000 IU)を含む地中海食、アルコールを減らすこと、そして禁煙が、予防策の全体を補います。ゆっくりとコントロールされた呼吸法(ペースド・ブリージング(paced breathing)、1分間に6回の呼吸)は、ホットフラッシュの頻度と強さを減らすことが確認されています。

閉経期のホルモン補充療法

ホルモン補充療法(HRT)は、ホルモンの不足を補うために、エストロゲン、またはエストロゲンと黄体ホルモン薬の組み合わせを用いる治療です。ホルモンは経口、経皮(貼付剤)、経腟、または注射で投与されます。血管運動神経症状と閉経関連泌尿生殖器症候群に対して最も効果的な治療です。禁忌がない場合、60歳未満の女性、または閉経から10年以内の女性では、リスクとベネフィットのバランスは良好です。ホルモン補充療法への恐れは、2002年の研究に基づいていることが多いのですが、それらはすでに20年にわたる研究によって覆されています。

利用できる選択肢には、エストロゲン、エストロゲン・黄体ホルモン配合薬、エストロゲン・Bazedoxifene、黄体ホルモン薬単独、配合経口避妊薬、そして選択的エストロゲン受容体モジュレーター(子宮内膜増殖症を起こさずにエストロゲンの作用を調節します)があります。

子宮のある女性では、黄体ホルモン薬でバランスをとらないエストロゲンの使用に注意が必要です。子宮内膜増殖症や子宮がんのリスクを高めるおそれがあるためです。

ホルモン以外の治療

血管運動神経症状と気分に対する薬:ホルモン補充療法が禁忌である場合や希望されない場合、効果的な代替薬として、Fezolinetant(NK3受容体拮抗薬。2024年にEMAが承認した、ホットフラッシュのために特に開発された初のホルモン以外の薬)、低用量のParoxetineなどのSSRI、VenlafaxineなどのSNRI、そしてGabapentinがあります。大豆イソフラボンとCimicifuga racemosa(ブラックコホシュ)は、エビデンスは中程度ですが、安全性は良好です。

骨粗鬆症予防のための薬:ビスホスホネート製剤(Alendronate、Zoledronate)、Denosumab、Raloxifene、カルシウム(1,000–1,200 mg/日)とビタミンD(基礎値に応じて800–2,000 IU/日)の補充です。

閉経関連泌尿生殖器症候群に対する局所治療:低用量の局所エストロゲン(Estriol、エストラジオール)、腟内投与のデヒドロエピアンドロステロン(Prasterone)、そして経口のOspemifeneは、長期的にも効果的で安全です。

閉経後の心血管の健康

閉経後には、血圧、脂質プロファイル、血糖値を毎年チェックすることが優先事項となります。エストロゲンによる保護が失われるため、運動、食生活、禁煙といった積極的な心血管疾患の予防が不可欠になります。

閉経と心の健康

見過ごされがちな側面として、閉経が心の健康に与える影響があります。更年期にはうつ病のリスクが大きく高まりますが、これは変化に対する感情的な反応ではなく、ホルモンの変動がセロトニン系とノルアドレナリン系に及ぼす直接的な結果です。周産期うつ病や月経前のうつ症状の既往がある女性は、特に影響を受けやすくなります。

慢性的な寝汗による睡眠障害は、それ自体が不安、イライラ、認知機能の低下をもたらし、それが誤って原発性の精神疾患によるものとみなされることがあります。血管運動神経症状を治療すると、心の状態も改善することがよくあります。

私はいつも患者さんにこうお伝えしています。閉経はあなたから何かを奪うものではなく、ゲームのルールを変えるものです。そして新しいルールは、一度身につければとてもうまく機能します。

閉経と骨の健康:骨折する前に予防する

閉経後に治療を受けないまま10年が過ぎると、女性は椎骨の骨密度の20–30%を失うことがあります。中心的なしくみは、エストロゲンが破骨細胞を抑える作用を失うことです。エストロゲンがないと、骨形成と骨吸収のバランスが、特に椎骨と大腿骨頸部の海綿骨で、明らかに骨吸収の側へ傾きます。

早期診断は骨密度検査(DXA法)によって行います。危険因子(喫煙、低体重、骨折の家族歴、ステロイド薬の長期使用)のある女性や、65歳以降の女性に推奨されます。Tスコアが-1から-2.5の間であれば骨減少症、-2.5未満であれば骨粗鬆症と定義されます。

荷重のかかる運動(ウォーキング、ランニング、レジスタンス運動)は、機械的な刺激によって骨形成を促します。喫煙は閉経後骨粗鬆症の独立した危険因子であり、積極的に対処する必要があります。ホルモン補充療法は使用中には骨密度の維持に効果的ですが、中止するとその保護効果はなくなります。

よくある質問

何歳で閉経を迎えますか?

平均年齢は51歳ですが、生理的な範囲は45歳から55歳です。40歳より前の場合は早発卵巣不全と呼ばれ、特有の診断と治療の過程が必要な、別の病態です。

閉経したかどうかはどうすればわかりますか?

45歳を超えていて、ほかに説明のつく理由がないまま少なくとも12か月間月経がない場合、厳密には閉経しています。更年期には、月経周期は不規則でもまだ止まってはいないため、診断はより複雑です。迷う場合は、ホルモンの測定(FSHとエストラジオール)で状況がはっきりすることがあります。

閉経すると太りますか?

閉経期には体重が増える傾向がありますが、直接の原因はエストロゲン不足ではなく、加齢と筋肉量の減少に伴う代謝の低下です。体重が増えるかどうかにかかわらず、脂肪のつき方はより内臓型(腹部)へと変化します。レジスタンス運動は、この変化に対抗するための最も効果的な手段です。

ホルモン補充療法は危険ですか?

禁忌がない場合、60歳未満の女性、または閉経から10年以内の女性では、ホルモン補充療法のリスクとベネフィットのバランスは良好です。ホルモン補充療法への恐れは、2002年の研究に基づいていることが多いのですが、それらはすでに20年にわたる研究によって覆されています。

更年期に妊娠することはありますか?

はい。最後の月経から12か月が経過するまでは、排卵して妊娠する理論上の可能性があります。妊娠を望まない更年期の女性は、避妊を続ける必要があります。

閉経期の寝汗とは何ですか?

寝汗とは睡眠中に起こるホットフラッシュのことです。強い熱感、大量の発汗、ときにはその後の悪寒を伴って、突然目が覚めます。睡眠が分断され、気分や認知機能へのさまざまな影響を伴う慢性的な不眠症を引き起こすことがあります。日中のホットフラッシュと同じ治療が効果を示します。

まとめ

閉経は、妊娠可能な時期と月経の終わりを示す、女性の人生の一段階です。一般に50歳前後で起こりますが、人によって異なることがあります。

閉経期にはエストロゲンとプロゲステロンの濃度が低下し、体と気分に変化が生じます。

閉経の症状を管理するための治療の選択肢はいくつかあります。たとえば、ホットフラッシュを減らし骨密度を高めるのに役立つホルモン補充療法や、骨粗鬆症を予防するためのカルシウムやビタミンDなどの栄養補助食品です。

参考文献:出典と注

• Medicina Interna Sistematica / Rugarli, C.; (2010)
• Peacock K, Ketvertis KM. Menopause.
• Takahashi TA, Johnson KM. Menopause.